Група 4 А л/с. Практика № 5. Тема: «Захворювання грудної клітки та її органів.» Викладач Гладкий О.А. Предмет "Невідкладні стани в хірургії" Дата 16 лютого 2022р.

 

ЛИСИЧАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ФАХОВИЙ КОЛЕДЖ

 

Група 4 А л/с.  Практика № 5.

Тема: «Захворювання грудної клітки та її органів.»

Викладач  Гладкий О.А.

Предмет "Невідкладні стани в хірургії"

Дата  16 лютого  2022р.

 

Практичне заняття № 5

Тема: «Захворювання грудної клітки та її органів.»

 

Обстеження та вивчення клінічних симптомів у хворих із легеневою кровотечею, гемотораксом, спонтанним і посттравматичним пневмотораксом, підшкірною емфіземою; пошкодженнями перикарда, серця і великих судин, переломами ребер і груднини, гострими і запальні захворюваннями грудної клітки та її органів. Засвоєння студентами навичок з розпізнавання ушкоджень і гострих хірургічних захворювань грудної клітки та її органів та відпрацювання навичок з надання першої медичної допомоги. Участь студентів у виконанні діагностичних (плевральна пункція, рентгенографія) і лікувальних маніпуляцій (знеболювання місця перелому ребер, накладання лейкопластирної пов’язки, дренування плевральної порожнини) операціях, перев’язках. Підбір інструментів для проведення плевральної пункції та її дренування, ознайомлення з технікою їх виконання.

 

Практичні навички:

¾    методика надання невідкладної медичної допомоги при легеневій кровотечі та гемотораксі;

¾    надання першої медичної допомоги при пневмотораксах, підшкірній емфіземі;

¾    надання першої медичної допомоги в разі переломів ребер і груднини (знеболювання місця перелому, накладання лейкопластирної пов’язки);

¾    підбір інструментів для проведення плевральної пункції та її дренування;

¾    транспортування хворих з невідкладними станами в разі гострих захворювань іушкоджень грудної клітки та її органів.

 

АБСЦЕС ЛЕГЕНЬ

Це гнійний осередок у легенях, обмежений капсулою і зоною уражених запальним процесом тканин (так звана зона перифокального запалення).

Етіологія

1.       Гостре запалення легень.

2.       Порушення прохідності бронхіального дерева.

3.       Недостатнє кровопостачання легеневої тканини.

4.       Зниження імунітету і реактивності організму.

5.       Сторонні тіла.

6.       Затікання в бронхи блювотних мас, слини.

Зазвичай висівають стафілококи і пневмококи, кишкову паличку. Абсцеси ви­никають у чоловіків у 3—4 рази частіше і локалізуються у верхньому відділі правої легені (у прикореневій зоні).

Класифікація

1.       Одиночні.

2.       Множинні.

Клінічна картина

Розрізняють 2 періоди:

1.     Формування гнояка.

2.     Прорив абсцесу.

Захворювання починається з гарячки до 39—40 °С. З’являються біль у грудній клітці, кашель з виділенням кров’яного мокротиння. Спостерігаються загальна слабкість, втрата апетиту, нічна пітливість.

Далі при прориванні в бронх масивно виділяється гній. Кількість мокроти від 100 мл до 2 л за добу. Стан хворого після проривання гнійника покращується, зни­жується температура тіла.

Можливі ускладнення:

прорив гнійника в плевральну порожнину;

легеневі кровотечі;

метастазування гнійника в протилежну легеню, мозок.

Лікування

У період формування абсцесу, як при пневмонії, — парентерально антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори — цефалоспоріни. Ефективне інтратрахеаль- не введення антибіотиків. Замісна і дезінтоксикаційна терапія. Для підвищення реактивності організму вводять антистафілококову плазму, гаммаглобулін. Хворих поміщають в окремі палати, видають ємкості для збирання мокротиння. При недо­статньому дренуванні гнійника — положення на боці з опущеним головним кінцем (постуральний дренаж). При неефективності консервативного лікування, усклад­неннях, переході в хронічну стадію проводять дренування шляхом торакоцентезу, пневмотомію — розкриття і дренування абсцесу за допомогою торакотомії, лобекто- мію — видалення ураженої частки, сегментектомію — видалення сегмента.

ГАНГРЕНА ЛЕГЕНЬ

Це гостре гнійне ураження легеневої тканини без чітких меж, з локалізацією в нижніх відділах легень. Причини захворювання такі самі, як при абсцесі. Клінічна картина

Сильний біль у грудній клітці, підвищення температури до 40—41 °С, гаряч­ка, кашель з великою кількістю мокротиння, яке має неприємний запах, притуп­лення в зоні ураження, множинні сухі і вологі хрипи.

Лікування таке саме, як при абсцесі.

ЕМПІЄМА ПЛЕВРИ

Є гнійним запаленням парієтального і вісцерального листків плеври зі скупчен­ням гною в плевральній порожнині.

Етіологія

1.     Ускладнення серозного плевриту.

2.     Проривання абсцесу в плевральну порожнину.

3.     Проникне поранення грудної клітки з інфікуванням.

Класифікація

1.     Тотальна.

2.     Обмежена.

Патологічний процес характеризується ексудацією. Ексудат: гнійний, гній­но-геморагічний, фібринозний, гнильний. Морфологічні зміни в нижніх відділах плевральних листків — плевральних синусах.

Клінічна картина

Захворювання протікає гостро з вираженими ознаками інтоксикації. Підвищен­ня температури до 39—41 °С, гарячка, потовиділення, гіперемія обличчя, задишка. Можливі ускладнення: пневмоторакальні абсцеси; бронхоплевральні абсцеси; остеомієліт ребер; перехід у хронічну емпієму.

Лікування

Протизапальна терапія — антибіотики широкого спектра в максимальних дозах, плюс сульфаніламідні препарати і комплекс вітамінів, переливання плазми, аль­буміну, протеїну. Пункція плевральної порожнини і введення антибіотиків. Постійне дренування за допомогою троакара у VII—IX міжреберні по задньопахвовій лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Тяжкий перебіг, неефективність консервативної терапії, наявність ускладнень потребують хірургічного втручання. Проводиться:

• тампонада плевральної порожнини за допомогою марлевих тампонів, змоче­них антисептиком;

декортикація легень — видалення ригідних ділянок, спайок; торакопластика.

РАК ЛЕГЕНЬ

Ця злоякісна пухлина вирізняється різноманітністю макроскопічних і гістологіч­них форм.

Центральний рак виникає з епітелію крупних бронхів — головних, часткових або сегментарних. Характеризується такими симптомами, як кашель, наявність прожилок крові в мокротинні, гарячка, задишка.

Периферійний рак утворюється з епітелію бронхів, менших за сегментарні. Протікає безсимптомно. Перші ознаки захворювання проявляються тоді, коли пух­лина досягає великих розмірів.

Клінічна картина

Вираженість клінічних ознак зумовлена проростанням пухлини в плевру або грудну клітку, інколи розпадом пухлини з розвитком перифокального запалення. Розрізняють 4 стадії раку:

I    стадія — невелика пухлина крупного бронха, яка росте ендо- або периброн- хіально; невелика пухлина дрібних або найдрібніших бронхів, яка не пророс­тає в плевру; ознак метастазування немає;

II    стадія — такого самого або більших розмірів пухлина, не проростає в плевру і сусідні органи; одиночні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

III    стадія— пухлина проростає в перикард, грудну стінку, середостіння, діафрагму; регіонарні або віддалені метастази;

IV    стадія — пухлина поширюється на грудну стінку, середостіння, діафрагму, плевру; регіонарні і віддалені метастази.

Діагностика

Діагноз установлюють за допомогою рентгенографії органів грудної клітки, комп’ютерної томографії, бронхоскопії, торакоскопії, біопсії лімфатичного вузла.

Лікування

1.     Хірургічне: лобектомія, пульмонектомія.

2.     Променева терапія.

3.     Хіміотерапія.

Прогноз несприятливий. Більшість хворих вмирають через 1—1,5 року.

МАСТИТ

Це запалення грудної залози. Мастит частіше виникає у матерів, які годують дітей грудьми, у перші дні і місяці (до 4 міс) лактаційного періоду.

Етіологія

Причинами маститу вважають: травматизацію сосків (тріщини, виразки); застій молока (лактостаз);

потрапляння інфекції через епідермальний шар; недотримання правил гігієни.

Інфекція поширюється в грудній залозі по грудним протокам, лімфатичним і кровоносним судинам. Основними збудниками захворювання є стафілокок (80 %), стрептокок (15 %) і мікробні асоціації.

Класифікація

І.    Залежно від поширення і локалізації запального процесу.

1.     Дифузний — уражується вся грудна залоза (панмастит).

2.     Обмежений:

•       субареолярний — розташований під грудним кружальцем соска;

•       інтрамамарний — у тканині залози;

•       у грудних протоках;

•       ретромамарний — між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м’яза.

II. За патоморфологічними змінами.

1.     Серозна форма (початкова).

2.     Інфі льтр ативна.

3.     Абсцедувальна.

4.     Флегмонозна.

5.     Гангренозна.

Клінічна картина

Ознаки гострого маститу залежать від фази запального інфільтрату.

Серозна форма маститу характеризується раптовим підвищенням температу­ри тіла до 38,5—39 °С, болем у грудній залозі. Спостерігається її збільшення, при пальпації болючість. Контури залози збережені, шкіра над нею не змінена.

При інфільтративній формі стан хворої погіршується, температура тіла підви­щується до 39—40 °С, з’являються гарячка, головний біль, слабкість. Грудна за­лоза збільшується в об’ємі, шкіра над ділянкою інфільтрату гіперемійована. При пальпації визначається інфільтрат з нечіткими контурами. Як правило, збільшу­ються пахвові лімфатичні вузли.

Абсцедувальна форма маститу розвивається, коли проведене лікування не зупинило процес у фазі інфільтрації. Характерне наростання клінічних ознак і погіршення стану хворої. При пальпації в грудній залозі визначаються ділянки розм’якшення і флуктуації.

Флегмонозна форма характеризується різким погіршенням стану хворої: ви­никає гарячка, шкірні покриви бліді, грудна залоза збільшена в об’ємі, шкіра над нею гіперемована, блискуча, з розширеною венозною сіткою, сосок втягнутий, при пальпації визначаються набряклість, біль. Процес охоплює всю або більшу части­ну залози.

Гангренозна форма розвивається у хворих, які тривалий час не звертались за медичною допомогою, або внаслідок тромбозу судин грудної залози. Стан хворих тяжкий, температура тіла підвищується до 40—41 °С, грудна залоза різко збіль­шена, шкіра над нею набрякла, покрита пухирями, заповненими геморагічним вмістом, місцями некротизована. При всіх формах гострого маститу в крові вияв­ляється виражений лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, у сечі з’являється білок. При неадекватному лікуванні гострий процес у грудній залозі може перейти в хронічний мастит.

Лікування

На початковій стадії гострого маститу проводять консервативне лікування: на уражену залозу накладають підтримувальну пов’язку; сосок залишають відкритим для систематичного відсмоктування молока спе­ціальним відсмоктувачем; обмежують споживання рідини;

призначають антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламідні препарати; місцево УВЧ, УФО після відсмоктування молока; інфузійна і детоксикаційна терапія.

При появі ознак нагноєння показане хірургічне лікування — розкриття і дре­нування гнійної порожнини. Після звільнення порожнини від гною її промивають антисептичними розчинами і дренують.

Важливе значення у профілактиці маститів має підготовка сосків, запобіган­ня патології пологів і інфікування грудних ходів у післяродовий період, дотриман­ня правил особистої гігієни.

ПУХЛИНИ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Пухлини грудної залози можуть бути доброякісні і злоякісні.

Доброякісними пухлинами є:

папіломи — пухлини з епітеліальної тканини;

лімфоми — з лімфатичної тканини;

дермоїдні кісти;

ліпоми — з жирової тканини;

невриноми — з нервової тканини.

Особливістю цих пухлин є те, що вони ростуть тривалий час, не турбуючи хво­рих.

Найбільш частою формою доброякісних пухлин грудної залози є фіброаденома. Вона складається із залозистої тканини і сполучнотканинної строми. Вирізняється чіткими межами, виникає у молодому віці, ріст пухлини повільний, безболісний.

Дуже часто виникають цистаденоми всередині коркової кісти, які за своєю мор­фологічною структурою схожі на справжні пухлини. Основною ознакою є кров’яні виділення із соска. Пухлина може не пальпуватись.

При галактоцеле (грудна кіста) залоза збільшена в об’ємі. У товщі залози виз­начають округлої форми з гладенькою поверхнею пухлину, яка інколи флуктує.

Лікування

Лікування доброякісних пухлин грудної залози полягає в економному або до­сить радикальному вирізанні з обов’язковим гістологічним дослідженням.

РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Рак грудної залози посідає друге місце після раку шлунка. Чинники ризику: вік, шкідливі промислові чинники (особливо хімічні), стреси, пізні перша вагітність і пологи (у віці понад 25 років), ранній початок і пізнє закінчення менструацій, аборти, часте споживання яловичини, свинини, солодощів, алкоголю, спадкова схильність, відсутність грудного вигодовування, травми грудної залози, проліфе- раційна кістозна мастопатія, доброякісні пухлини залози, хронічний мастит. Класифікація

I.       За стадією:

I   стадія — пухлина діаметром до 2 см, яка не проростає в підшкірну жирову клітковину.

II   стадія — а) пухлина від 2 до 5 см у діаметрі, яка не проростає в підшкірну жирову клітковину і шкіру або проростає (симптом зморшкуватості); регіонарні ме­тастази відсутні;

б)   пухлина таких самих або менших розмірів, спостерігається не більше двох ре- гіонарних метастазів.

III   стадія — а) пухлина більше 5 см у діаметрі, не проростає в тканини або пухлина будь-якого розміру, яка інфільтрує прилеглі фасціально-м’язові шари або шкіру (симптом лимонної шкірки — обмежений набряк, можливе утворення вира­зок на шкірі, втягнення соска); регіонарні метастази відсутні;

б)   пухлина таких самих або менших розмірів, спостерігається не більше двох об­межених рухливих або багато рухливих метастазів у пахвових, підключичних, підлопаткових, парастернальних лімфовузлах на боці ураження.

IV   стадія — а) місцево розташована пухлина з наявністю дисемінації на шкірі (сателіт) або утворенням численних виразок, або фіксована до грудної стінки, або з тотальним набряком залози; усі гострі форми раку бешихоподібні, маститоподібні, панцирні; регіонарні метастази не визначаються;

б)   пухлина того самого ступеня, місцеве поширення з будь-якими варіантами ре- гіонарного метастазування.

II.     Міжнародна клінічна класифікація:

Т — первинна пухлина

ТІ — не більше 2 см.

Т2 — від 2 до 5 см.

ТЗ — більше 5 см.

Т4 — будь-яких розмірів з поширенням на грудну клітку або шкіру.

N — регіонарні лімфатичні вузли

N0 — пахвові лімфатичні вузли не промацуються.

N1 — пахвові лімфатичні вузли зміщені, промацуються.

Nia — лімфатичні вузли не метастатичні.

N16 — лімфатичні вузли розцінюються як метастатичні.

N2 — лімфатичні вузли спаяні між собою або з іншими тканинами.

N3 — над- або підключичні лімфатичні вузли збільшені або є набряк руки внаслідок метастазів.

№ — недостатньо даних для оцінювання стану регіонарних лімфатичних вузлів.

М — віддалені метастази

МО — немає ознак віддалених метастазів.

Мі — є віддалені метастази.

Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів. Патологічна анатомія

Розвивається з проток і з епітелію альвеол. Розрізняють дифузну і вузлувату форми. Метастазування відбувається лімфо- і гематогенним шляхом: у кістки, ле­гені, плевру.

Клінічна картина

Для вузлуватої форми характерна щільна, безболісна пухлина з нерівною по­верхнею. Контури нечіткі, зморшкуватість шкіри над пухлинним вузлом. Згодом втягується сосок, спостерігається умбілікація, набряк шкіри грудного кружальця і соска. Деформація соска, його втягнення буває при поширенні пухлини по прото­ках (симптом Прібрама); симптом лимонної шкірки — при поширенні процесу по внутрішньошкірних лімфатичних судинах. Симптом Пайра — нерухомість залози стосовно великого грудного м’яза.

Дифузні форми

1.      Набрякло-інфільтративна — частіше трапляється в молодому віці в період ва­гітності, лактації. Характеризується гострим перебігом, болю немає.

2.      Маститоподібна — зустрічається у молодих і літніх жінок. Для цієї форми ха­рактерним є швидкий ріст. Проводиться пункційна біопсія.

3.      Бешихоподібна — ущільнення залози без пухлинного вузла. Метастазування по внутрішньошкірних лімфатичних судинах.

4.      Панцирний рак — процес захоплює всі тканини залози. Залоза зменшується в розмірі, її рухливість обмежена, шкіра над нею ущільнена, нагадує панцир.

5.      Рак Педжета — пухлина розвивається з епітелію проток і ними поширюється у бік соска. Екземоподібне ураження шкіри: свербіння, гіперемія, виділення серозного ексудату із соска, скориночки, лусочки, виразки, руйнування соска. Метастази з’являються пізно. Виявляють клітини Педжета при дослідженні лусочок, скориночок.

Діагностика

1.      Мамографія — точність від 75 до 94 %.

2.      Ксеромамографія — більш достовірна.

3.      УЗД — достовірність 80—93 %.

4.      Термографія — реєстрація зміни температури шкірних покривів над патоло­гічним осередком.

5.      Радіоізотопна фосфоррадіоактивна діагностика — підраховується накопичен­ня фосфору в тканинах, ефективна при зовнішніх локалізаціях пухлини.

6.      Цитологічне дослідження — пункція пухлини.

7.      Пряма кольорова лімфографія для оцінювання стану лімфатичних вузлів.

8.      Радіоізотопна лімфосцинтиграфія — ґрунтується на тому, що метастатично змінені лімфатичні вузли, на відміну від нормальних, частково або повністю втрачають здатність накопичувати ізотоп, тому на сцинтиграмах виявляються дефекти накопичення.

9.      Застосування колоїдного золота. В уражених лімфатичних вузлах не накопи­чується золото.

10.   Ретростерноскопія — огляд фібробронхоскопом. Роблять розріз шкіри і тканин і вводять апарат у загруднинний простір для огляду і проведення біопсії.

11.   Цитотоксичний текст— визначаються лімфоцити, які містять феритин; у ви­падку раку реєструється високий відсоток цих лімфоцитів.

12.   Цитологічне дослідження виділень із соска.

13.   Відбитки з поверхні виразки.

14.    Метод лазерної цитометрії — визначення ДНК і РНК в клітинах пухлини, яке при раку значно збільшується.

Лікування

Хірургічне: радикальна мастектомія за Холебедом — видалення залози єди­ним блоком з грудними м’язами (малим і великим) і клітковиною з лімфовузлами підключичної, підлопаткової, пахвової ділянок.

Променева терапія:

1.     Опромінення в передопераційний період.

2.     Опромінення після операції

3.     Опромінення в перед- і післяопераційний період:

•       дистанційна гамма-терапія;

•       гамма-опромінення;

•       електронний пучок бетатронів;

•       пригнічення функції гіпофіза протонним пучком.

Комбіноване лікування: променева терапія плюс операція.

Хіміотерапія:

цитостатики (циклофосфан, тіофосфамід); антиметаболіти (5-фторурацил, метотрексат); протипухлинні антибіотики (адріаміцин);

хіміотерапія у поєднанні з гормонотерапією (із кортикостероїдами). Гормонотерапія (лікування чоловічими гормонами).

Імунотерапія.

Хворим у період пременопаузи і менопаузи проводять оваріоектомію. Ускладнення після операції

1.     Лімфорея — необхідні ретельний гемостаз, вакуумне дренування рани, коли в системі постійно підтримується від’ємний тиск. Дренажі витягують на 3—5-у до­бу. ЛФК призначають з 2-ї доби.

2.     Набряк верхньої кінцівки, може бути ускладненням гострого тромбофлебіту вен. У ранній післяопераційний період руку треба покласти на подушку, відвівши на ЗО— 40 °. З перших днів починати активні і пасивні рухи в променево-зап’ястковому, ліктьовому, плечовому суглобах. ЛФК — за спеціальною програмою.

3.     Нагноєння рани.

4.     Некроз шкірних латочок.

5.     Пізні ускладнення: набряк, бешиха, контрактура, парез і параліч руки, парес­тезії, біль у грудній клітці.

Рекомендації при виписуванні: ЛФК протягом 6—7 міс, обмежити наванта­ження на руку до 3 кг. Протягом одного року запобігання мікротравмам руки, особливо в ділянці кисті (уколи, опіки, порізи). Внутрішньовенні ін’єкції — тільки у вени здорової руки.

При вираженому пізньому набряку (лімфостаз) руки рекомендувати безсольо­ву дієту, сечогінні препарати; кожні 2 год рука має 20 хв знаходитись у піднесено­му положенні, рекомендовані також еластичне бинтування руки від кисті до плеча на 2 год щодня, ЛФК.

Профілактика раку грудної залози: диспансерне обстеження, крупнокадрова флюорографія.

 

Пункція плевральної порожнини (плевроцентез)

 

Види плевроцентезу:      Пункцію плевральної порожнини виконують з лікувальною і діагностичною метою.

Лікувальний плевроцентез показаний у випадках накопичення в плевральній порожнині значної кількості рідини, також при необхідності введення в плевральну порожнину лікарських препаратів.

Діагностичний плевроцентез показаний хворим із плевральним випотом невизначеної етіології.

Показанням для термінового плевроцентезу є травматичний гемоторакс і пневмоторакс, спонтанний і особливо клапанний пневмоторакси.

Протипоказанням для проведення плевроцентезу є підвищена кровоточивість. Крім цього, не можна здійснювати пункцію в ділянках наявності піодермії, опоясую чого лишаю.

Зручніше здійснити плевроцентез у процедурному кабінеті, де легше дотримуватись правил асептики. Але при дуже тяжкому стані пацієнта пункція може бути проведена в палаті.

Порядок виконання діагностичного плевроцентезу

1. Ділянку пункції в межах радіуса 10 см знезаражують йодонатом і 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату і висушують шкіру стерильними серветками.
2. Обкладають зону пункції стерильними пелюшками.
3. Знеболюють за допомогою 0,5% розчину новокаїну послідовно шкіру, підшкірну клітковину.
4. В усіх випадках при плевроцентезі голку вводять по верхньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.
5. Здійснюють забір плевральної рідини в шприці, витягують голку і на місце пункції накладають стерильний тампон, змочений 70º етиловим спиртом, зверху – стерильну марлеву серветку, яку прикріпляють до шкіри клеолом або полосками липкого пластиру.
6. При діагностичному плевроцентезі пункцію здійснюють спеціальною голкою зі шприцом ємністю 20 мл, в якому міститься розчин гепарину – в 1 мл 0,9% розчину натрію хлориду 1000 ОД гепарину (для попередження зсідання плевральної рідини).

 

Особливості виконання лікувального плевроцентезу

При лікувальному плевроцентезі використовують спеціальну голку з тупим зрізом. До голки герметично приєднують стерильну гумову трубку. На трубку надівають затискач, щоб уникнути потрапляння повітря в плевральну порожнину. Після пункції до гумової трубки приєднують шприц Жане або систему для відкачування рідини (апарат Боброва, система трубок, затискувач, відсмоктувач).

ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ! Плевральну пункцію проводять із суворим дотриманням правил асептики!

 

Положення пацієнта під час процедури

1.      Якщо пацієнтові необхідно зробити пункцію в другому міжребер’ї по середньо-ключичній лінії, то посадіть його на стілець обличчям до виконуючого пункцію.

2.      Якщо пункцію треба зробити в 5-6 міжребер’ї по середній підпахвовій лінії, то пацієнта посадіть на стілець, відповідним боком поверніть до лікаря. Руку з хворої сторони відведіть за голову. Якщо пацієнт сидіти не може, то положіть його на здоровий бік з відведеною за голову рукою.

3.      Якщо пункцію належить зробити в 8-9 міжребер’ї по задній під пахвовій або лопатковій лінії, то посадіть хворого на стілець обличчям до його спинки, трохи нахиліть голову і руки покладіть на груди.

Врахуйте, що при лікувальному плевроцентезі пацієнтові належить знаходитись у вимушеному положенні значно довше, ніж при діагностичному, тому потурбуйтесь про надання йому необхідних зручностей.

 

Допомога лікареві під час процедури

1. Заздалегідь ознайомтесь з порядком виконання плевроцентезу.
2. Забезпечте всі необхідні умови для знезараження рук лікаря і ділянки, де буде здійснюватись пункція.
3. Забезпечте все необхідне для місцевого знеболення шкіри і підшкірної основи.
4. Потурбуйтесь заздалегідь, щоб до голки для пункції герметично була прикріплена гумова трубка, на яку накладають затискач для уникнення попадання повітря у плевральну порожнину.
5. Заздалегідь перевірте роботу системи для евакуації рідини із плевральної порожнини.
6. Терміново відправте плевральну рідину в лабораторію, щоб запобігти руйнуванню форменних і клітинних елементів.
7. Забезпечте все необхідне для накладання асептичної пов’язки на місце пункції.

Допомога пацієнтові при можливих ускладненнях

1. В окремих випадках при плевроцентезі в результаті подразнення листків плеври може виникнути рідкий слабого наповнення пульс, зниження артеріального тиску. Ця реакція припиняється після введення 1мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно або внутрішньом’язово.
2. Різке зниження артеріального тиску, яке супроводжується слабкістю, холодним потом, блідістю, може бути зв’язано з вагусною реакцією. В цьому разі спостерігається тахікардія. Таке зниження артеріального тиску викликано реакцією на біль, вид крові. При цьому плевроцентез припиняють, підшкірно вводять 2 мл кордіаміну. Хворому надають горизонтальне положення з піднятим ніжним кінцем тулуба.

БРОНХОСКОПІЯ

 

Метод візуального дослідження внутрішньої поверхні трахеї і бронхів

Діагностична бронхоскопія використовується з метою уточнення або постановки діагнозу при доброякісних і злоякісних пухлинах трахеї і бронхів, гнійних захворюваннях бронхів та легень, туберкульозі легень, бронхіальній астмі, легеневих кровотечах.

Протипоказання:           кахексія, декомпесовані вади серця, тяжка форма гіпертонічної хвороби, шок, аневризма грудної аорти, туберкульоз і перелом шийних хребців, гостре запалення глотки, гортані.

Підготовка пацієнта до бронхоскопії під місцевою анестезією

1.      Напередодні лікар або досвідчена медична сестра проводить бесіду з пацієнтом.

2.      В разі вираженого неспокою пацієнта, йому призначають напередодні на ніч транквілізатори (еленіум, седуксен) у комбінації зі снотворним (люміналом).

3.      Вранці пацієнт опорожнює кишечник, безпосередньо перед бронхоскопією – сечовий міхур.

4.      За 30 хв. до дослідження підшкірно вводять 0,5мл 0,1% розчину атропіну сульфату.

Пацієнтам з бронхіальною астмою, хронічним обструктивним бронхітом за призначенням лікаря за 30 – 40 хв. до бронхоскопії внутрішньом’язово вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, 1 мл 0,5% розчину седуксену, 1мл 1% розчину димедролу.

За 15-20 хв. внутрішньовенно вводять 2,4% розчин еуфіліну – 10 мл і безпосередньо перед початком анестезії дають вдихнуть аерозоль салбутамола із індивідуального дозатора.

5.      Пацієнта слід перед бронхоскопією попередити, що в процесі дослідження не слід втягувати голову, вигинати груди вперед, тому що це заважає введенню бронхоскопа. Пацієнт лежить на спині з запрокинутою головою, бронхоскоп вводиться через ніс.

Здійснення місцевої анестезії для бронхофіброскопії

Допомога лікареві

1.      Перед процедурою розмістіть на спеціальному стерильному столику інструменти, медикаменти, перев’язочний матеріал.

2.      Перевірте роботу освітлювачів, електровідсмоктувача.

3.      Лікар змазує слизову оболонку нижнього носового ходу (при трансназальному доступі), або розпилює в порожнині носоглотки (при трансоральному доступі) 0,1% розчин нафтизину, або 0,5% розчин галазоліну, або 3% розчин ефедрину. При цьому розширюється носовий хід, що немаловажно для вільного проведення через нього тубуса бронхофіброскопа, а також зменшується всмоктування анестетика.

4.      Для анестезії верхніх дихальних шляхів і голосових складок використовуйте 1% розчин дікаїну, 2-4% розчин лідокаїну, 5% розчин тримекаїну.

5.      Для анестезії слизової оболонки трахеї і бронхів лікар використовує 10% розчин новокаїну.

Протягом всього періоду анестезії медсестра-асистент невеликими дозами вводить розчин анестетика в катетер або біопсій ний канал фіброскопа, вголос називаючи об’єм введеного розчину в мілілітрах, тому що максимальна доза анестетиків має бути не більше 10-15мл.

ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ! Перед введенням того чи іншого анестетика необхідно впевнитись, що у хворого відсутня індивідуальна підвищена чутливість до цих препаратів, для чого слід уважно зібрати алергологічний анамнез, а також провести заздалегідь пробу на чутливість (ввести підшкірно 1-2 мл анестетика, який передбачають застосувати).

Здійснення ендобронхіальної біопсії

 

1. Перед введенням кусачок у дихальні шляхи медсестра повинна перевірити їх робочий стан.
2. За командою лікаря вона розкриває бранші інструмента, а потім м’яко закриває їх.
3. Видаляючи інструмент із каналу бронхоскопа, вона слідкує за тим, щоб кінець інструмента не зачепив обличчя лікаря.
4. Потім тонкою голкою обережно виймає частинку взятої тканини із бранші і переносить його на предметне скельце.
5. Біопсійний матеріал вміщує в склянку з 40% розчином формаліну. При цьому тканина новоутворення занурюється на дно склянки, якщо слизова оболонка, то плаває на поверхні розчину.
6. Після біопсії треба бути готовим застосувати кровозупинні засоби, для чого на столі повинні бути готові ватні тупфери, гемостатична марля в вигляді стрічки, 5% розчин амінокапронової кислоти.
7. Пацієнта після бронхоскопії транспортують у відділення на кріслі-каталці.
8. Після бронхоскопії хворому призначають постільний режим.
9. Якщо пацієнтові здійснювали біопсію, то необхідно протягом доби йому вживати їжу в холодному вигляді.

 

Вирішіть задачі

СИТУАЦІЯ 1

Ви — фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до 34-річного хворого, який скаржиться на пронизливий біль у правій половині грудної клітки. Біль з’явився раптово близько годи­ни тому під час чергового нападу кашлю.

Хворий лежить на правому боці. Шкіра бліда. Легкий акроціаноз. Дихання поверхневе, 28 за 1 хв, температура — 36,7 °С. Артеріальний тиск — 120/85 мм рт. ст. Справа над легеня­ми дихання не прослуховується, перкуторно визначається коробковий звук. Живіт м’який, безболісний.

1.    Ваш діагноз? Обґрунтуйте його.

2.    Надайте допомогу хворому.

СИТУАЦІЯ 2

Міліцейський патруль викликав машину швидкої допомоги. Прибувши на місце події, ви побачили чоловіка, що лежить на спині, з грудної клітки в нього у IV міжребер’ї зліва по передній пахвовій лінії стирчить ніж.

Свідомість постраждалого затьмарена, контакт практично неможливий. Зіниці вузь­кі. Пульс — 120 за 1 хв, визначається тільки на крупних артеріях. Артеріальний тиск — 70/40 мм рт. ст. Дихання зліва різко ослаблене.

1.    Поставте діагноз і обґрунтуйте його.

2.    Яку допомогу ви надасте постраждалому?

3.    Як вчинити з ножем, що стирчить у рані?

СИТУАЦІЯ З

Хвора, ЗО років, звернулась до ФАПу зі скаргою на наявність у лівій грудній залозі вузла, який вперше виявила близько 2 років тому. Вузол повільно збільшується.

При огляді у верхньозовнішньому квадранті залози пальпаторно визначається округле, до 2 см у діаметрі, щільне малоболісне об’ємне утворення з гладенькою поверхнею. Шкіра над ним не змінена, рухома. Пахвові лімфатичні вузли не збільшені.

Ваш діагноз і рекомендації?

СИТУАЦІЯ 4

У хворого 45 років, оперованого з приводу проникного поранення грудної клітки з ушкод­женням правої легені, до кінця 1-ї доби розвинулась дихальна недостатність.

У положенні хворого сидячи перкуторно в нижніх відділах грудної клітки визначається ту­пий звук, дихання тут не прослуховується.

1.    Яке ускладнення ви підозрюєте?

2.    Якими будуть ваші дії?

Тестові завдання

1. Хворий доставлений в лікарню зі скаргами на різкий біль в лівій половині грудної клітки, задишку. З анамнезу відомо, що добу тому він упав з висоти 2,5 метри. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки визначається перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальний рівень рідини, що доходить до 4 ребра. Встановлений діагноз - гемопневмоторакс. Що необхідно виконати?

  A. Пункцію плевральної порожнини у 2 міжребер'ї по середньоключичній лінії зліва;

 B. Пункцію плевральної порожнини в 7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії; 

C. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 2 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії зліва; 

D. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 5 міжребер'ї по середній пахвовій лінії зліва; 

E. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії зліва.

 

2. При огляді потерпілого після дорожньої катастрофи спостерігається ціаноз, утруднене дихання. Стан хворого тяжкий, права половина грудної клітки відстає у акті дихання, міжреберні проміжки розширені справа, при перкусії коробковий звук, відсутнє дихання при аускультації. Ваш діагноз:

 А. Відкритий пневмоторакс

В. Пнєвмоперитонеум

 С. Гострий гнійний плеврит

 D. Напружений пневмоторакс

 Е. Гемоторакс тотальний справа

 

3. Хворий, 16 років, знаходиться у відділенні політравми в тяжкому стані з травматичним шоком. Сполучена торакальна та абдомінальна травма. Дихання поверхневе; АТ - 80/60 мм рт. ст.; ЧСС - 115/хв., ЧД - 42/хв. Запропонуйте першочерговий захід для корекції дихальних розладів.

 А. Введення наркотичних анальгетиків

 В. Проведення ШВЛ

С. Негайна операція з реінфузією крові

D. Допоміжне дихання

 Е. Введення центральних анальгетиків

 

4. Головними лікувальними заходами по виведенню потерпілого з травматичного шоку будуть:

      А. Ефективна аналгезія і охолодження ділянок тіла з опіками

В. Ефективна аналгезія і введення глюкокортикоїдів

С. Ефективна аналгезія і інфузійна терапія

 D. Ефективна аналгезія і введення серцевих глікозидів

Е. Ефективна аналгезія і транспортна іммобілізація

 

5. У потерпілого 32 років, що постраждав в автокатастрофі, діагностовані закритий осколковий перелом діафіза стегна, струс головного мозку, множинні переломи ребер і гемопневмоторакс, скальпована рана гомілки.

 Яке з перерахованих ушкоджень варто вважати домінуючим?

 А. Закритий осколковий перелом діафіза стегна

В. Множинні переломи ребер і гемопневмоторакс

С. Струс головного  мозку

 D. Скальпована рана гомілки. 

Е.Скальпована рана гомілки та перелом стегна.

 

 

 Література:

Основна  Ковальчук Л.Я. Невідкладна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 270 с.

         Навчальний посібник з хірургії в модулях: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с

. Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник. — К.: Медицина, 2008. — 223 с.

        Палій Л.В. Основи реаніматології: навч. посіб. — К.: Медицина, 2008. — 164 с.

 Раздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник. — К.: Медицина, 2007. — 141 с.

        Хіміч С.Д. Хірургія. — К.: Здоров’я, 2004.

 Хірургія / О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук, І.С. Вардинець та ін. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 643 с.

         Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г.Й.                  Путінцева. — К.: Медицина, 2010. — 400 с.

Додаткова Касевич Н.М. Медична етика і деонтологія: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 200 с.

         Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності працівників: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 248 с.

         Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувальнопрофілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488с.    Чепкий Л.П., Ткаченко Р.О. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія. — К.: Вища школа, 2004 — 326 с.

Свої роботи висилати на ел. пошту   gladkiy.aleksandr55@gmail.com 

Термін – кінець заняття за розкладом. Затримка 1 година– ( мінус) 1 бал.

З повагою ваш О.А.